新橋、内幸町からすぐの整形外科。腰痛 ヘルニア 巻き爪 肩こり スポーツ障害 交通事故障害など夜8時まで診察。

申込票・問診票

受け時間を短縮するために、「診察申込票」「初診問診票」を用意致しました。
来院してからご記入いただいても構いませんが、下記よりダウンロードできますので、ぜひご利用ください。ご協力よろしくお願いいたします。


当院に初診の際(初めてではないが、間が3ヶ月以上空いたり、以前とは異なる症状で受診する場合は「初診問診表」のみ)、「診察申込票」と「初診問診票」に予め記入してご持参いただきますと、待ち時間も短縮でき、診察もスムーズになります。

診察申込票をダウンロード

初診問診票をダウンロード


get_adobe_reader.gif
■Adobe Reader
当ホームページでは、一部PDFファイルを使用しています。
PDFファイルを表示するためにはAdobe Readerのプラグインが必要となります。
Adobe Readerがインストールされていない場合は、下記よりダウンロード後、インストールしてからご覧ください。


福山整形外科クリニック
〒105-0004 東京都港区新橋1-17-2 第二光和ビル1階
TEL:03-3519-3525
Copyright(C)福山整形外科クリニック. All Rights Reserved.