初診ではなく、間が3ヶ月以上空いたり、以前とは異なる症状で受診する場合は「初診問診表」のみご持参ください。
来院してからご記入いただいても構いませんが、下記よりダウンロードできますので、ご利用ください。ご協力よろしくお願いいたします。
初診問診票をダウンロード
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