新橋すぐの整形外科 心療内科 精神科。福山整形外科・メンタルクリニックでは、心療内科・精神科を新設。

労災の手続きをされる患者様へ

お支払いについて
労災という特殊な保険制度上、必要な書類を提出頂くまでは、一時的にお立替え頂きますので、ご了承下さい。
必要書類の種類について(必要用紙名をクリックして頂くと、記載例がご覧いただけます）
ご記入の際の注意事項

1.指定病院等の名称 ： こちらで記入します。
〒 所在地 ： こちらで記入します。
電話 ： こちらで記入します。
2.一番下の署名の欄左 ： こちらで記入します。
3.傷病の部位及び状態 ： こちらで記入します。
4.労働保険番号・事業所の情報、事業主名 ： 勤務先で記入して頂いて下さい。
※事業主名が直筆署名でない場合は、必ず押印を頂いて下さい。
書類提出・返金手続の注意事項
書類・訂正印・領収書を必ずお持ち下さい。
※書類の記載もれ・押印もれ等の不備があった場合は、一時差し戻させていただく場合もございます。
※混雑時は、書類預かり・立替え分の返金処理だけでもお待たせしてしまう事もありますのでご了承下さい。
18時以降などの混雑が予想される時間帯は、お時間に余裕を持ってお越し下さい。


その他、ご不明な点等ございましたら、
受付（03-3519-3525）までお問い合わせ下さい。

福山整形外科・メンタルクリニック
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TEL：03-3519-3525
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